11.1. Реформа системы здравоохранения. Медицинское страхование

Изменения в экономических отношениях в начале 90-годов прошлого века затронули и систему здравоохранения России. Изменения в законодательстве об охране здоровья населения, во-первых, привели к формированию государственного, муниципального и частного секторов здравоохранения, во-вторых, определили появления страхового принципа финансирования медицинской отрасли.

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании в РФ», принятый в 19993 году установил основные направления перехода к страховой медицине.

Целью введения медицинского страхования являлось повышение эффективности лечебного процесса и создания гарантий для граждан в получении медицинских услуг при заболевании (при возникновении страхового случая) за счет накопленных страховых сумм. Кроме того, предполагалось , что за счет медицинского страхования удастся существенно снизить бюджетные расходы на здравоохранение.

Медицинское страхование осуществляется в форме добровольного и обязательного страхования (ОМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования наряду с пенсионным и социальным страхованием и призвано обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Программы обязательного медицинского страхования принимаются на всех трех уровнях бюджетной системы: федеральном, региональном и местном.

Программы подразумевают, что медицинские услуги, в рамках страховой части здравоохранения, можно получить только те и тех объемах, которые предусмотрены соответствующими программами.

Программа ОМС определяет два основных параметра:

1. Лечение каких заболеваний финансируется за счет средств ОМС, а каких — за счет бюджета того или иного уровня бюджетной системы.
2. Какой объем услуг может быть получен в рамках ОМС.

Суть медицинского страхования заключается в том, что лечебным учреждениям возмещаются затраты, связанные с оказанием медицинских услуг.

Возмещение средств осуществляется фондами обязательного медицинского страхования. Существуют территориальные (областные, республиканские) фонды и федеральный фонд обязательного медицинского страхования.   Фонды   могут   организовывать   своё   взаимодействие с медицинскими учреждениями как через страховые медицинские компании, так и напрямую.

Система медицинского страхования включает: гражданина, страхователя, страховщика, медицинское учреждение.

Граждане в системе ОМС подразделяются на две группы: на работающее население, к которому относятся граждане, имеющие место работы и неработающее население – дошкольники, учащиеся, пенсионеры, безработные.

Страхователем работающего населения является работодатель. Индивидуальный предприниматель страхует себя сам.

Страхователь перечисляет в составе единого социального налога 3,6% от фонда оплаты труда страховой взнос за каждого работника.

Для неработающего населения страхователем являются органы местного самоуправления, которые перечисляют за счет средств бюджета в фонды ОМС взносы за каждого неработающего гражданина по тарифам, установленным региональной комиссией. Комиссия включает представителей органов здравоохранения, органов фондов ОМС, органов местного самоуправления.

В субъекте, который мы рассматриваем в качестве примера, норматив определен в сумме порядка 500 руб. за каждого неработающего гражданина. При численности населения города около 100 тыс. человек численность неработающих может составить порядка 48 - 50 тысяч человек, бюджет в этом случае должен перечислить в фонд ОМС 24 - 25 млн. рублей.

Страховщик — фонд ОМС или медицинская страховая компания, которые заключают договора на медицинское страхование с организациями-работодателями или органами местного самоуправления и медицинскими учреждениями на финансирование затрат на лечение заболеваний предусмотренных программой ОМС.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться гражданами самостоятельно или организациями за своих работников. Предприятия осуществляют добровольное медицинское страхование за счет собственной прибыли.

В целях совершенствования системы здравоохранения и обеспечения конституционных гарантий прав граждан на медицинское обслуживание Правительство РФ 11 сентября 1998 года постановлением №1096 утвердило программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Постановлением определено, что должны быть приняты соответствующие территориальные программы на уровне субъектов РФ. Территориальные программы также определили, что органы местного самоуправления должны принять муниципальные программы гарантий. Такие программы должны приниматься ежегодно и использоваться для расчета расходов бюджета на здравоохранение.

Программы государственных гарантий определяют:

1. Перечень видов медицинской помощи, которые предоставляются гражданам бесплатно.
2. Территориальные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования,
3. Виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета.
4. Объем медицинской помощи.
5. По душевые нормативы финансирования здравоохранения.
6. условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи.
7. Перечень жизненно необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов при оказании скорой медицинской помощи и стационарной помощи.

Программа распределяет виды затрат на медицинские услуги между уровнями бюджетной системы.

Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации ежегодно.

Из бюджетов субъектов РФ и бюджетов муниципальных образований финансируется:

1. Скорая медицинская помощь.
2. Диспансерные наблюдения за определенными категориями граждан.
3. Социально значимые виды медицинской помощи:
   
   • туберкулезные заболевания;
   • венерические заболевания;
   • психиатрические расстройства;
   • наркологические заболевания;
   • ортопедия;
   • патология новорожденных.
4. Содержание лечебно-профилактических учреждений, выполняющих преимущественно услуги обеспечивающего характера, например станции переливания крови, центры профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры и др.
5. Затраты на поддержание системы здравоохранения, связанные с приобретением оборудования, проведением капитального ремонты, обеспечения отдельных категорий граждан бесплатными медикаментами или медикаментами по льготным ценам.
6. Реализация целевых программ в области здравоохранении.

Оказание других видов медицинской помощи осуществляется в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи представляют собой, утверждаемые органами государственного управления в области здравоохранения показатели деятельности учреждений здравоохранения по оказанию лечебно-профилактической и диагностической помощи населению.

Предусмотрена разработка нормативов объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается количеством посещений на 1000 человек и составляет порядка 9100 – 9200 посещений на 1000 жителей по субъекту РФ, который рассматривается в качестве примера. По муниципальному образованию — городу с населением около 100 тыс. жителей норматив составляет 8600 – 8700 посещений.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек. Показатели норматива для субъекта составляют 2900 – 2950 койко-дней на 1000 человек, для муниципального образования 2000 – 2100 койко-дней на 1000 жителей.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается количеством вызовов на 1000 человек. Норматив вызова для субъекта РФ составляет 340 – 350 вызовов, для муниципального образования 540 – 550 вызовов на 1000 жителей.

Значительные различия между показателями субъекта РФ и муниципальным образованием связаны с отличиями в возрастной структуре населения — на селе выше доля пожилого возраста, что сказывается на длительности лечения, в тоже время, очевидно, что доступность скорой медицинской помощи существенно выше для городского населения.

Приведенные нормативы и данные о затратах на медицину, финансируемых из бюджетов являются основой планирования расходов на здравоохранение при формировании проектов бюджетов на очередной год.

11.2. Расходы на здравоохранение бюджетов различных уровней

Расходы федерального бюджета на 2003 г. по разделу 1700 «Здравоохранение и физическая культура» определены в сумме 39,3 млрд. руб. В том числе на физическую культуру и спорт – 2,46 млрд. руб., на санитарно-эпидемиологический надзор – 5,46 млрд. руб. Непосредственно на здравоохранение расходы определены в сумме 31,42 млрд. руб.

Если рассмотреть расходование средств главным распорядителем кредитов - Министерством здравоохранения, то распределение предусмотренных средств по бюджетополучателям и основным видам расходов осуществлено в следующих соотношениях.

Непосредственно на здравоохранение запланировано 18,6 млрд. руб. Эти расходы связаны с финансированием больниц, клиник, госпиталей и других лечебно-профилактических учреждений. На образование (высшие и средние профессиональные образовательные учреждения, переподготовка кадров) запланировано 4,4 млрд. руб. На целевые расходы по оказанию дорогостоящей медицинской помощи 3,0 млрд. руб., на международную деятельность, фундаментальные исследования, строительство и реализацию федеральных целевых программ – 3,5 млрд. руб., на финансовую помощь другим бюджета 1,7 млрд. руб.

Расходы субъекта РФ на 2003 год по разделу 1700 «Здравоохранение и физическая культура определены в сумме 375,1 млн. рублей. Непосредственно на здравоохранение – 360,2 млн. рублей, в том числе на содержание больниц, клиник, госпиталей – 273,8 млн. руб., поликлиник, амбулаторий, диагностических центров – 8,8 млн. руб., станции переливания крови – 8,8 млн. руб., дома ребенка и санатории для больных туберкулезом – 19,3 млн. рублей. Расходы на содержание средних профессиональных образовательных учреждений 13,8 млн. руб. Прочие мероприятия и учреждения в области здравоохранения на сумму 49,5 млн. рублей включают оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, финансирование целевых программ в области здравоохранения.

Расходы местного бюджета будут рассмотрены в следующем разделе настоящей главы на примере планирования расходов на здравоохранение.

11.3. Планирование расходов на здравоохранение

Расходы бюджетов складываются, как было показано выше, из затрат на оказание амбулаторно-поликлинических услуг, расходов на содержание стационарной сети лечебно-профилактических учреждений, расходов на финансирование целевых программ в области здравоохранения.

Планирование расходов на амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения основывается на численности населения и нормативе посещений на тысячу жителей. На основании этих данных рассчитывается среднегодовое число посещений больными врачей поликлинических учреждений. При этом учитывается специфика оказания помощи врачами отдельных специальностей. Сведения об объемах посещений и временных нормативах на прием специалиста позволяют определить необходимое количество врачей и специалистов среднего медицинского звена.

Показатели средней стоимости посещения того или иного специалиста позволяют определить суммарный объем затрат на амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения.

Рассмотрим на примере города с численность населения 100 тыс. человек. Норматив посещений определен в размере 9100 посещений на 1000 жителей. Число посещений за год составит Ч_п = 100000 / 1000 · 9100 = 910 тысяч посещений. Стоимость одного поликлинического посещения в зависимости от профиля заболевания колеблется в пределах 20 – 30 рублей. При среднем показателе стоимости одного посещения в 26 рублей, затраты на поликлиническое обслуживание (Р_пол) составят 23660 тыс. рублей.

Однако, следует учитывать, что из бюджета финансируется лечение только части заболеваний, в соответствии с Программой ОМС. Расходы на лечение этих заболеваний в поликлиниках составляют 6 – 7% от всех затрат. В результате расходы бюджета на поликлиническое обслуживание населения составят в нашем примере примерно 1,5 млн. рублей.

Расходы на стационарное лечение в нашем примере рассчитываются на основании численности населения и норматива койко-дней на 1000 жителей.

Норматив составляет 2000 койко-дней на 1000 человек. Стоимость одного койко-дня (СТ_кд) колеблется от 150 – 180 руб./день. В качестве средней величины возьмем 167 руб./день.

Число койко-дней за год составит: Ч_кд = 100000 / 1000 · 2000 = 200 тыс. койко-дней за год.

Расходы на стационарное лечение Р_ст = СТ_кд · Ч_кд = 167 · 200000 = 33,4 млн. рублей в год. Учитывая, что доля бюджетных расходов в стационарном лечении составляет около 20%, расходы бюджета составят порядка 6.5 млн. рублей.

Расходы на организацию скорой медицинской помощи рассчитываются исходя из численности населения, норматива числа вызовов на тысячу человек и стоимости одного вызова.

Для города с численностью 100 тыс. жителей, при 540 вызовах на 1000 жителей и стоимостью одного вызова 300 рублей, расходы на скорую помощь (Р_ск) составят 16,2 млн. рублей. Поскольку скорая медицинская помощь финансируется за счет бюджета, то вся эта сумма должна быть выделена из бюджета.

Расходы на поддержание системы здравоохранения (Р_под) составляют весьма значительную часть затрат в общем объеме и рассчитываются с учетом потребностей в приобретении оборудования, проведения ремонта зданий и оборудования и расходов. Эта сумма на основании соответствующих заявок на обновление оборудования, проектов и смет капитального ремонта определена в нашем примере в размере 50 млн. рублей.

Следующей важной статьей затрат, присущей только муниципальному уровню, является страхование неработающего населения. Расходы определяются на основании численности неработающих граждан и норматива на страхование одного неработающего, который в нашем субъекте РФ определен на 2003 год в сумме 485 рублей на 1 неработающего гражданина.

Число неработающих граждан, включая детей, школьников, студентов, пенсионеров и безработных составляет 55 тыс. человек. Расходы из бюджета на обязательное медицинское страхование (Р_стр) составят 26,7 млн. рублей.

Таким образом, общий объем расходов муниципального образования в нашем примере составит:

Р_об = Р_пол + Р_ст + Р_ск + Р_под + Р_стр = 1,5 + 6,5 + 16,2 + 50 + 26,7 = 100,9 млн. рублей в год.

17 марта 2003 года Правительство РФ приняло постановление № 158, согласно которому обязательное медицинское страхование пенсионеров должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ или централизованно за счет муниципальных бюджетов. Видимо, начиная с 2004 года, эти расходы перейдут на региональный уровень.

При планировании расходов конкретного учреждения здравоохранения затраты рассчитываются в соответствии с экономической классификацией на оплату труда, ЕСН, приобретение материалов, оплаты коммунальных услуг и т.д.

Рассмотрим данное планирование на примере упрощенной сметы условного диспансера.

Свод расходов по сметам бюджетных учреждений, расходы на финансирование целевых программ и финансирование затрат на страхование неработающего населения в рамках программы обязательного медицинского страхования позволяют получить планируемые расходы бюджета на здравоохранение на очередной год.

Необходимо также отметить, что при планировании расходов на здравоохранение учитывается возрастная структура населения: численность населения моложе трудоспособного возраста и численность населения старше пенсионного возраста. При превышении численности данных категорий населения средне-региональные показатели для расчета затрат по муниципальному образованию могут вводиться повышающие коэффициенты затрат на здравоохранение по данному образованию. Введение подобных норм основаны на данных медицинской статистики, показывающих, что дети и старики болеют чаще, чем население среднего возраста.

В.В. Дюбин, Бюджетная система Российской Федерации: учебное пособие для вузов, Петрозаводск, 2003.